سرطان روده بزرگ ، سومین عامل مرگ و میر در جهان است

روده بزرگ قسمت انتهایی سیستم گوارشی است که از انتهای روده باریک (ایلئوم) شروع می شود و تا ناحیه مقعد که قسمت انتهایی روده است ادامه می یابد. روده بزرگ شامل قسمت های متعددی است که در ابتدا آن را سکوم می گویند که قطر آن حدود ۵/۸ -۵/۷ سانتی متر است.

این قسمت بیشترین قطر کولون را دارد و در ابتدای آن آپاندیس قرار دارد و پس از سکوم شامل قسمت های کولون صعودی، عرضی، نزولی و سیگموئید است که پس از آن ۱۵ سانتی متر انتهایی آن را رکتوم یا راست روده گویند و نهایتاً قسمت خروجی قرار دارد که به نام کانال مقعد می شناسیم. هر کدام از این قسمت ها می تواند دچار سرطان شود طول کولون بین ۱۵۰-۱۰۰ سانتی متر است و شاید به دلیل طول زیاد آن و عوامل متعدد دیگر سومین سرطان شایع در کشورهای غربی و چهارمین سرطان شایع در جهان است. در کشورهای صنعتی بعد از سرطان ریه دومین عامل مرگ و میر ناشی از سرطان است.سالانه یک و نیم میلیون نفر در جهان دچار سرطان کولون و رکتوم می شوند و در آمریکا سالانه حدود ۶۰ هزار مرگ به دلیل سرطان کولورکتال اتفاق می افتد. زنان و مردان تقریباً به طور مساوی گرفتار می شوند و شیوع آن از سن ۵۰-۴۰ سالگی به تدریج افزایش می یابد و حداکثر بروز آن بعد از سن ۵۰ سالگی است. در ایران شیوع این سرطان رو به افزایش است و طبق آمار موجود در حال حاضر چهارمین سرطان شایع در بین مردان (۵درصد) و زنان (۵/۵درصد) است. درصد ابتلا به سرطان کولون و رکتوم در افراد زیر پنجاه سال در ایران قابل توجه است. لازم به ذکر است که اکثر مرگ و میرهای ناشی از سرطان کولون و رکتوم قابل پیشگیری است و در گذشته فکر می شد که شیوع سرطان کولون طرف چپ شایعتر است ولی طی بیست سال گذشته شیوع سرطان در قسمت های چپ کولون کاهش یافته و بیشتر به سمت راست انتشار پیدا کرده است.

• عوامل موثر در بروز سرطان روده بزرگ

از نظر اپیدمیولوژی در بروز سرطان کولون و رکتوم دو عامل مهم محیط و ژنتیک نقش بسیار مهمی دارند.

• عوامل محیطی

با توجه به زندگی صنعتی امروزه و افزایش شهرنشینی و تغییر رژیم غذایی عمده مردم در جهان عامل محیط نقش بسزایی در بروز سرطان کولون و رکتوم دارد.
- از نظر عوامل محیطی چندین عامل در آن دخالت دارد که به طور خلاصه عبارتند از:

۱- رژیم غذایی کم فیبر و کم حجم
۲- مصرف گوشت قرمز فراوان
۳- مصرف چربی فراوان در رژیم غذایی
۴- مصرف سیگار و الکل
۵- چاقی
۶- عدم تحرک کافی
۷- زندگی در کشورهای صنعتی
۸- سابقه جراحی و برداشتن کیسه صفرا
۹- سابقه پرتو درمانی( رادیوتراپی)

• عوامل ژنتیک و سن

در بروز سرطان کولون و رکتوم سن و ارث و نهایتاً مسائل ژنتیک نقش بسیار زیاد و ثابت شده ای دارند لذا بایستی به موارد زیر توجه خاص شود:

۱- افرادی که در سنین کمتر از ۵۰ سالگی مبتلا به سرطان کولون و رکتوم می شوند.
۲- بروز سرطان های متعدد اولیه در یک عضو
۳- بروز سرطان های متعدد اولیه در نقاط مختلف بدن
۴- سابقه سرطان کولون و رکتوم در بستگان درجه اول
۵- شیوع بیش از حد سرطان در افراد فامیل
۶- سابقه پولیپ یا پولیپ های متعدد در فرد یا افراد فامیل
۷- سابقه ابتلا به بیماری های کولیت زخمی شونده و کولیت کرون

• انواع شیوع سرطان‎های کولون و رکتوم

عوامل ژنتیکی و محیطی سرطان های کولون و رکتوم را به سه شکل بروز می دهند:سرطان نوع پراکنده یا اسپورایک که تقریباً ۷۰درصد از سرطان های کولون و رکتوم را تشکیل می دهند و این نوع سرطان در افراد با سن بالای ۵۰ سال شایع تر است و در این نوع از سرطان ها رژیم غذایی و عوامل محیطی نقش مهمتری را دارند.

نوع ارثی: که حدود ۱۰درصد موارد سرطان کولون را تشکیل می دهد در انواع فامیلی و کسانی که دچار پولیپ های آدنوماتوز، سندرم کانسرهای کولورکتال فامیلی غیر پولیپوز (HNPCC)، پولیپوز فامیلیال آدنوماتوز(FAP) دیده می شود و مهمترین نکته در نوع ارثی آن است که با بررسی سابقه خانوادگی می توان به راحتی اقدامات پیشگیرانه و تشخیص زودرس را با موفقیت بسیار بالا انجام داد.

نوع فامیلی : این نوع سرطان ها ۲۵درصد از سرطان های کولون و رکتوم را شامل می شوند و در سابقه این بیماران ابتلای افراد فامیل درجه اول و دوم و سوم به سرطان کولون و رکتوم و یا یولیپ کولون وجود دارد لذا در بیمارانی که علائم مختصری از خونریزی دارند و سن بالای ۵۰ سال دارند و یا سابقه ارثی پولیپ های متعدد کولون در خود و یا بستگان درجه اول، دوم و سوم دارند و یا در افرادی که سابقه سرطان، پولیپ در فامیل و بستگان دارند نیاز به بررسی کامل دارند.

• عوامل محافظت کننده در برابر سرطان‎های کولون و رکتوم

۱- تحرک و ورزش
۲- تعدیل وزن و جلوگیری از چاقی
۳- مصرف آسپیرین و داروهای ضد التهابی NSAID
۴- رژیم غذایی پرفیبر از قبیل سبزیجات و میوه جات و سبوس گندم
۵- مصرف کافی اسید فولیک و میتونین
۶- مصرف کافی کلسیم
۷- کاهش مصرف چربی از ۴۰درصد کالری به ۳۰درصد در روز

• علائم عمده و شایع سرطان روده بزرگ کدام است؟

۱- هر گونه تغییر در اجابت مزاج
۲- درد شکم که به طور متناوب باشد
۳- خونریزی روشن و یا تیره به همراه مدفوع در موقع اجابت مزاج
۴- ضعف و بی حالی
۵- کم خونی (آنمی) بدون علائم گوارشی دیگر
۶- علائم انسداد روده
۷- کاهش وزن
۸- ضایعات متاستاتیک (دست اندازی به اعضای دیگر)

لازم به ذکر است که یک یا چند عامل فوق می تواند وجود داشته باشد.
علائم و نشانه ها براساس محل درگیری تومور با توجه به طول بلند روده بزرگ متفاوت است. همان طور که در ابتدای این مقاله گفته شد در صورتی که تومور در ناحیه سیگموئید (کولون چپ) اتفاق افتد به دلیل قطر بسیار کم آن
(3.5-2.5 سانتی متر)، احتمال انسداد شایع تر است و در صورتیکه در طرف راست باشد به دلیل قطر زیاد آن اکثراً با ضعف و بی حالی و کم خونی همراه است.
تومورهای ناحیه چپ بیشتر با خونریزی روشن، درد و اسهال، دل پیچه و نفخ همراه هستند.
تومورهایی که با خونریزی تظاهر می کنند معمولاً پیش آگهی بهتری دارند. به طور کلی سرطان های کولون و روده نسبت به سایر سرطان های دستگاه گوارش سیر بهتری دارند. بهترین اقدام درمانی با جراحی است و در صورتی که در مراحل اولیه تشخیص داده شوند و جراحی شوند از پیش آگهی خوبی برخوردار خواهند بود و حتی یکی از سرطان هایی است که قابل پیشگیری است.
با مشاهده هر کدام از علائم فوق بایستی به پزشک متخصص گوارش و یا جراح کولورکتال مراجعه شود. متاسفانه در جامعه ایران گاهی بیماران به دلیل عدم اطلاع و ترس از بیان بعضی علائم و یا عدم پیگیری لازم با تاخیر به پزشک مراجعه می کنند که جراحی و ادامه درمان نیز مشکل تر می شود.تشخیص سرطان روده: تشخیص خیلی مشکل است. ابتدا با شرح حال دقیق پزشک می تواند به بیماری مشکوک شود و اقدامات تشخیصی انجام دهد. امروزه با توجه به در دسترس بودن امکانات عکس برداری و کولونوسکوپی و حتی سی تی اسکن و وسایل آزمایشگاهی مناسب به راحتی تشخیص سرطان و یا بیماری های زمینه ساز آن وجود دارد و در پی آن درمان مناسب را می توان انجام داد. آزمایش خون مخفی در مدفوع در بیمار یابی موثر است. کولونوسکوپی وسیله ای است که در صورت آمادگی بیمار در شرایط مناسب می توان توسط آندوسکوپ بلند (لوله ای قابل انعطاف) تمام کولون را مشاهده و حتی در صورت وجود پولیپ با وسایل مخصوص آنها را برداشته و یا نمونه برداری کرده و محل ضایعات را شناسایی و اقدامات درمانی لازم و جراحی بعدی را انجام داد. همچنین عکس برداری مخصوص با ماده حاجب نیز اطلاعات مناسب و خوبی را به پزشک می دهد. سی تی اسکن و بعضی از آزمایشات (تومور مارکرها) قبل از عمل می تواند میزان گسترش سرطان را مشخص نماید.امروزه ارتباط مرحله تومور و پیش آگهی ۵ ساله بیماران و شانس زنده بودن در مبتلایان به سرطان روده بزرگ شناخته شده است.

پیش آگهی در مرحله I (گرفتاری زیر مخاطی) ۹۵درصد است
پیش آگهی در مرحله II (گرفتاری تا غشاء مخاط) ۸۰ درصد است
پیش آگهی در مرحله III (گرفتاری غدد لنفاوی)
۶۰-۵۰ درصد است
پیش آگهی در مرحله IV ( انتشار به کبد یا ریه ۵ درصد) است.

• درمان سرطان کولون و رکتوم

بر حسب محل گرفتاری درمان متفاوت است ولیکن موثرترین درمان سرطان کولون و رکتوم جراحی است و جراحی مناسب و کامل می تواند بسیار موثر باشد ولیکن بر حسب محل گرفتاری ممکن است نوع جراحی متفاوت باشد. در سرطان های کولون یعنی از ابتدای سکوم تا ناحیه ابتدای رکتوم جراحی از طریق شکم انجام می شود و قسمت مبتلا با حاشیه کافی برداشته می شود ولی مشکل اساسی در سرطان های رکتوم است، زیرا به دلیل اینکه رکتوم یک عضو داخل لگنی است و عناصر نزدیک و مجاور آن در لگن از قبیل مثانه، رحم (در خانم ها) و همچنین نزدیکی به عضلات مقعد بسیار مهمتر است و با توجه به نزدیکی تومورها به ناحیه مقعد حساسیت ویژه ای را از نظر جراحی می طلبد. تا قبل از دو دهه گذشته بسیاری از سرطان های ناحیه پائین رکتوم برابر با برداشتن رکتوم به همراه مقعد و کولوستومی دائمی بود (یعنی بیرون گذاشتن روده از طریق جدار شکم جهت تخلیه مدفوع). طی سال های اخیر پیشرفت های زیادی در جهت حفظ مقعد و اختیار طبیعی بیماران با کمک استاپلر حاصل شده است. امروزه این عمل در ایران انجام می شود و تجربه پزشکان کولورکتال در این زمینه زیادتر شده است. اعمال جراحی سرطان های قسمت پائین رکتوم با حفظ اسفنگتر مقعد جهت حفظ اختیار طبیعی مدفوع در ایران قابل انجام است. البته در حین عمل بایستی غدد لنفاوی کولون و رکتوم نیز برداشته و جهت بررسی پاتولوژیک ارسال شود تا استراتژی ادامه درمان های کمکی از قبیل شیمی درمانی و یا پرتودرمانی مشخص شود.

• نقش شیمی درمانی در سرطان‎های کولون و رکتوم

امروزه در مراحل متفاوت درمان های تکمیلی نیاز است. در مرحله I معمولاً نیازی به شیمی درمانی نیست. سرطان های کولون و رکتوم در صورت گرفتاری غدد لنفاوی بایستی شیمی درمانی انجام شود و در موارد سرطان های رکتوم نیاز به رادیوتراپی (پرتو درمانی) نیز وجود دارد.
در مواردی که سرطان رکتوم و کولون پیشرفته باشد احتمال دارد که درمان کمکی رادیوتراپی و شیمی درمانی قبل از عمل انجام شود تا برای جراحی آماده شود.