آشنایی با زخم بستر و روشهای درمان آن
زخم بستر به آسیب وارد شده به قسمتی از پوست و بافت گفته می شود که معمولا در اثر نشستن یا خوابیدن طولانی مدت در یک وضعیت ثابت ایجاد می شود. زمانی که شخصی وضعیت خود را تغییر ندهد فشار بیشتری بر قسمت های خاصی از بدن که در تماس با سطح قرار دارد وارد می شود.
این زخم ها ممکن است از ساییدگی در صندلی یا بستر ، و یا کشیدگی با ملحفه ایجاد شوند. زخم بستر یا زخم فشاری نواحی از پوست گسیخته هستند که در افراد زیر بروز می کند.
▪ بستری طولانی مدت در تخت
▪ ناتوانی در حرکت به مدت کوتاه به ویژه در بیماران عروق خونی یا عصبی
▪ استفاده از ویلچر یا صندلی کنار تخت
زخم بستری در نقاطی از بدن که فشار وزن بدن بیمار را تحمل می کند دیده می شود. در بیماران بستری در تخت، زخم بستر به طور شایع در لگن، ستون مهره ها، قسمت تحتانی کمر، شانه ها، آرنج و سرین ها دیده می شود. در بیمارانی که ویلچر استفاده می کنند زخم بستر در پائین کمر،کفل و پاها دیده می شود. این فشار موقتی جریان خون پوست را متوقف می نماید که در نتیجه سلولهای پوستی صدمه دیده و می میرند. با برداشتن فشار جریان خونرسانی به پوست بهبود یافته و پوست علائم و نشانه های صدمه را نشان می دهد. در آغاز ممکن است زخم بستر فقط یک لکه قرمز پوستی باشد.
اگر این لکه پوستی از فشار مضاعف محافظت نگردد ، قرمزی سریعاً به تاول و زخم باز تبدیل می گردد.
در موارد شدید، ممکن است کل ضخامت پوستی درگیر شود و با ایجاد یک زخم عمیق پوستی عضلات یا استخوان ها نمایان شوند، عضلات نسبت به پوست بیشتر در معرض صدمات ناشی از فشار بر پوست می باشند. این بدین معنا است که صدمه خفیف پوستی ممکن است یک صدمه شدید عضلانی را زیر خود مخفی نماید. برای ایجاد زخم بستر نیاز به یک فشار شدید نیست. فشار کمتر از ۲۵ در صد که فشار تشک نرمال است می تواند منجر به زخم بستر شود. در حالت طبیعی پوست ما توسط حرکت های مداوم حتی هنگام خواب از زخم بستر محافظت می شود. اگر چه فشار مداوم بر پوست شایعترین علت زخم بستر است دیگر دلایل عبارتند از :
۱) نیروهای برنده و مالشی:
نیروهای برنده و مالشی باعث کشیدگی پوست و گرفتگی در جریان خون پوستی می گردد و نهایتاً منجر به گردش خون ضعیف پوستی می گردد. در یک فرد بستری در تختخواب به علت کشیده شدن برروی تخت این نیروهای برنده و مالشی باعث تخریب پوستی می شود. این شرایط هنگامی که سرتخت بیش از ۳۰ درجه بالا بیاید نیز رخ می دهد.این فشارها بیشتر بر نواحی تحتانی کمر و انتهای بدن اعمال می گردد.
۲) رطوبت :
رطوبت ناشی از تعریق ، ادرار و مدفوع پوست را نازک و مستعد صدمات ناشی از فشار می نماید. به این علت، افرادی که مبتلا به بی اختیاری هستند مستعد زخم بستر پیشرونده می باشند.
۳) کاهش حرکات :
افرادی که خود را بدون کمک حرکت می دهند در خطر کمتری برای ایجاد زخم بستر قرار دارند زیرا به صورت دوره ای نیروی وزن خود را تغییر می دهند. زخم بستری در افراد زیر شایعتر می باشد:
۴) فرد مبتلا به فلج عضلانی، در این نقاهت طولانی بعد از جراحی، درمان طولانی مدت در بخش مراقبت های ویژه ناتوانی در اثر التهاب مفاصل،سکته یا مشکل عصبی نظیر مولتیپل اسکروزیس(MS)
۵) کاهش حس :
در کسانی که به صدمات طناب نخاعی و دیگر مشکلات عصبی منجر به کاهش حس درد مبتلا هستند.در این بیماران جریان خون پوستی حتی قبل از فشار پوستی مختل می باشد. فرد مبتلا به کم خونی در معرض خطر ابتلا به زخم بستر می باشد و حتی در صورت سالم بودن جریان خون پوست قادر به حمل اکسیژن کافی به سلولهای پوستی نمی باشد.
۶) سوء تغذیه :
در افرادی که روزانه به میزان کافی پروتئین ، ویتامین C و E ، کلسیم و روی دریافت نمی کنند احتمال زخم بستر بیشتر است.
۷) سن:
در سنین بالاتر از ۸۵ سال و به علت نازک شدن پوست، احتمال ابتلا به زخم بستر بیشتر می شود.
با افزایش سن چربی زیر پوستی به سمت مناطق عمقی انتقال می یابد. چربی زیر پوستی نقش محافظتی را در پوست ایفا می نماید.
در افرادی که در بیمارستان و یا افردای که در خانه بستری هستند زخم بستر یک مشکل شایع می باشد.
زخم بستر منجر به عوارض طبی شدیدی نظیر عفونت خونی و استخوان، التهاب عفونی مفاصل و کارسینوما می گردد .
● علائم
▪ زخم بستر با توجه به صدمات پوستی به چهار مرحله تفسیم می شود.
▪ مرحله یک : در افراد سفید پوست یا رنگ پریده یک لکه قرمز پوستی ایجاد می گردد که با فشار انگشت محو نمی شود. در افراد با پوست تیره تر لکه پوستی ممکن است قرمز، ارغوانی یا آبی باشد. پوست ممکن است دردناک یا خارش دار شود و یا به نظر گرم ، سرد یا سفت برسد.
▪ مرحله دو : در این مرحله تاول، زخم یا بریدگی هایی در ضخامت پوست ایجاد می شوند. مناطق اطراف آن قرمز ارغوانی و همراه با کمی تورم می باشند.
▪ مرحله سوم : زخم ها عمیق تر بوده و به بافت نرم تهاجم می نمایند.
▪ مرحله چهارم : زخم با توجه به منطقه درگیری، به استخوان ، عضلات ، تاندون یا مفاصل تهاجم می نماید.
زخم بستر هدف اولیه برای باکتری می باشد، بنابراین در معرض عفونت قرار دارد، به خصوص هنگامی که زخم با مدفوع یا ادرار فرد بیمار مبتلا بی اختیاری در تماس باشد.
▪ علائم عفونت زخم بستر
▪ خروج چرک از زخم بستر
▪ بوی نامطبوع زخم
▪ احساس درد، گرما، و افزایش قرمزی در پوست اطراف زخم
▪ تب
▪ علائم عفونت زخم بستر
اکثراً تشخیص بیماری از طریق معاینه پوست به صورت بررسی بروز علائم عفونت در زخم بستر، تست های تشخیصی جهت تعیین تهاجم به عفونت به بافت های نرم ، استخوان ها ، جریان خون و دیگر نقاط ضروری، صورت می گیرد.
این آزمایش ها شامل آزمایش خون ، بررسی آزمایشگاهی بافت در ترشحات زخم بستر و تست های رادیولوژیک جهت تشخیص عفونت استخوان می باشند.
● سیر مورد انتظار بیماری
فاکتورهای زیادی سیر بیماری را تحت تأثیر قرار می دهند.این فاکتورها عبارتند از: شدت زخم، نوع درمان، سن بیمار، حال عمومی بیمار ، وضعیت تغذیه و توانایی حرکت بیمار.
برای مثال در یک فرد پیر نسبتاً سالم ، با وضعیت تغذیه مناسب و دارای توانایی حرکت احتمال بهبود زخم بستری مرحله ۲ در مدت ۶-۱ هفته زیاد است.
زخم های عمیق درجه ۲ تا درجه ۴ بعد از ۶ هفته تا ۳ ماه بهبود می یابند. ۳۰% از زخم های درجه ۲ ، ۵۰ %. از زخم های مرحله ۳ و ۷۰ %. از زخم های مرحله ۴ بهبود به زمانی بیشتر از ۶ ماه نیازمند می باشند.
فاکتورهای خطر برای ایجاد زخم بستر عبارتند از : بی اختیاری مدفوع و ادرار ، عدم توانایی حرکت دادن بدن و مشکلات سیستم گردش خون، در این گروه از بیماران درمانی طولانی مدت می باشد.
● پیشگیری
متخصصین سلامتی معتقدند که ۵۰ درصد از زخم های بستر از طریق کاهش فشار موجود در پوست و صدمات پوستی قابل پیشگیری می باشند. روش های پیشگیری از زخم بستر در افراد غیر متحرک عبارتند از:
● کاهش فشارهای پوستی:
وضعیت بدن فرد بستری در تخت یا نشسته بر صندلی را هر دو ساعت تغییر دهید. برای بالا بردن بازوها، پاها ،کفل ها و لگن از بالش استفاده نمایید. برای کاهش فشار به کمر و نواحی تحتانی از تشک های آبی یا مرتعش( مواج )استفاده نمایید.
▪ کاهش نیروهای برنده و مالشی :
از کشیده شدن بیمار برروی تخت جلوگیری نمایید تا برای مدتی بدن خود را بلند کرده و از تخت جدا نماید . تخت را از ذرات ریز تحریک کننده پوست تمییز نماید و سر تخت را بیش از ۳۰ درجه بلند نکنید. بالشتک هایی را از زیر آرنج بیمار قرار دهید تا فشارها مالشی بر آرنج کاهش یابد. فر بیمار را به ملایمی بشویید و از خاراندن و محکم شستن پوست خودداری نمایید.
۱) بررسی روزانه پوست فرد بیمار
۲) پوست بیمار را با مواد شیمیایی تحریک نکنید.
از مصرف ضد عفونت های محرک، پراکسید هیدروژن ، محلول های سدی و مواد شیمیایی دیگر در تمییز کردن پوست بیمار پرهیز نمایید.
۳) تشویق بیمار به خوردن مواد غذایی : رژیم غذایی باید شامل انرژی کافی ، پروتئین ، کلسیم ، روی، ویتامین C و E باشد. درصورت عدم همکاری بیمار ممن است پزشک مواد مغذی تکمیلی را توصیه نماید.
۴) تشویق بیمار به نرمش های روزانه : ورزش از طریق افزایش جریان خون روند بهبود زخم را تسرسع می نماید. در بیماران بستری در تخت می توان نرمش های کششی و ایزومتریک را توصیه نمود.
۵) تمییز و خشک نگاه داشتن پوست بیمار: پوست بیمار را با سرم فیزیولوژیک تمییز نمایید و سپس آن را کاملاً خشک نمایید.
● درمان
درمان وابسته به مرحله زخم بستر می باشد. ابتدا نواحی پوستی نزدیک به زخم توسط فیلم های محافظت کننده یا مواد محافظ ضد رطوبت پوشانده شده تا از درگیری این نواحی جلوگیری شود.پانسمان ویژه نواحی صدمه دیده باعث تسریع بهبود و جداسازی بافت مرده می گردد.لازم است منطقه وسیعی از بافت مرده از طریق جراحی و داروهای ویژه ای جدا شود.
زخم های عمقی نیازمند پیوند پوست و دیگر جراحی های بازسازی می باشد. در صورت عدم بهبود پوست طی چند روز بعد از شروع درمان و پزشک آنتی بیوتیک ( پماد ، قرص یا داروی داخل وریدی) تجویز می نماید. همچنین در صورت بروز علائم عفونت در زخم بستر نیز آنتی بیوتیک تجویز می شود.در بسیار از موارد زخم بستر خوب است. زخم های بستر مرحله ۲ طی چند هفته بهبودی می یابند.اگر روش های درمانی در بهبود زخم بستر ۳ و ۴ مؤثر نبود، اغلب روش های جراحی به کار می روند.
● چه کسانی بیشتر به زخم بستر دچار می شوند؟
افرادی بیشتر در معرض خطر ابتلا به زخم بستر قرار دارند که مدت زمان طولانی را در رختخواب ، صندلی یا صندلی چرخ دار می مانند. سایر افرادی که در معرض قرار دارند عبارتند از: کسانی که بدون کمک دیگران قادر به حرکت وتغییر وضعیت بدنشان نیستند شامل افراد مبتلا به فلجی ، کسانی که در حال کما بسر می برند ، یا دچار شکستگی شدید ران شده اند.
افرادی که در کنترل روده یا عملکرد مثانه مشکل دارند.
کسانی که رژِیم غذایی متعادلی ندارند.
افرادی که بواسطه مصرف داروهای خاص یابیهوشی هشیاری ذهنی کمتری دارند.
کسانی که بطور کلی وضعیت سلامتشان مناسب نیست.
●محل ایجاد زخم
زخم بستر اغلب در بخش های استخوانی بدن ایجادمی شود زیرا در این قسمت ها فشار بیشتری بر پوست وارد می شود و چربی کمتری برای محافظت از این ناحیه وجوددارد. فرد و مراقبین او باید به هنگام بررسی پوست از نظر نشانه های زخم بستر توجه بیشتری به این قسمت ها داشته باشند.
● امکان پیشگیری
▪ در پاسخ به این سوال که آیا زخم بستر قابل پیشگیری است باید گفته بله به کمک برخی اقدامات این امکان وجود دارد:
ـ تمیز نگه داشتن پوست:
با یک تمیز کننده نرم (نه صابون که پوست را خشک می کند) پوست راتمیز کنید. سپس پوست را نه با کشیدن بلکه با حرکت آهسته خشک کنید. پیش از اقدام به تمیز کردن پوست / زخم یا هر گونه تماس با آن شخصی که این کار را انجام می دهد باید دست خود را خوب شستشو دهد.
ـ جلوگیری از خشک شدن پوست: بلافاصله پس از حمام یاشستشو ، از یک کرم مرطوب کننده مناسب استفاده کنید.
ـ مصرف غذاهای سالم:
تغذیه مناسب برای بهبودی ضرورت دارد. رژیم غذایی نامناسب منجر به تاخیر روند بهبود ، افزایش مدت زمان ماندن در بیمارستان و افزایش احتمال عفونت می شود. در زمان وجودزخم ، بدن نیاز به کالری بیشتری برای کمک به درمان دارد. خوردن غذاهای پر کالری و پروتئین مانند پنیر ، بادام زمینی ، مرغ ، گوشت و ماهی مفید است. علاوه بر یک رژیم متعادل ، ممکن است بدن فرد به مکمل های ویتامینی ، املاح معدنی یا دیگر مکمل های غذایی نیاز داشته باشد.
ـ جلوگیری از مرطوب شدن زیاد پوست:
زمانی که پوست خیلی مرطوب شود که این حالت معمولا ماسراسیون نام دار د احتمال آسیب پذیری آن بیشتر است. پوست ممکن است به علت تماس مستقیم با عرق ، ادرار ، مدفوع یا ترشحات زخم خیلی مرطوب شود.
▪ در صورتی که رطوبت مربوط به مشکل عدم کنترل روده یا مثانه باشد باید اقدامات لازم سریعتر انجام شود:
هرچه زودتر پوست تمیز شود ، با استفاده از یک کرم ضدرطوبت از مایعات بدن حفاظت شود ، و پد های (بالشتک های زخم بندی) جاذب باسطحی که سریعا خشک کننده است برای حفظ پوست از رطوبت بکار رود. در صورت ایجاد زخم بستر ، باید از وخیم تر شدن آن جلوگیری کرد. درمان زخم بستر شامل کاهش فشار ی که موجب ایجاد زخم شده ، درمان خود زخم ، و بهبود رژیم غذایی و رعایت سایر نکات جهت کمک به بهبود زخم می شود.
● نکاتی برای قرار گرفتن و حرکت در بستر
▪ برای کسی که باید در بستر بماند توجه به برخی نکات ضروری است:
ـ وضعیت پوست را حداقل یکبار در روز باید بررسی کرد.
ـ هر دو ساعت یکبار باید تغییر وضعیت داد.
( در صورت لزوم به کمک فردی دیگر)
ـ در صورت امکان کمی تغییرموقعیت وزن بدن هر ۱۵ دقیقه یکبار مفید است.
ـ بجای کشیدن بدن روی سطح رختخواب یا صندلی بهتر است برای جابجایی به کمک دست، آن را بلند کرد.
به هنگام قرار گرفتن به پهلو باید از خوابیدن مستقیم روی استخوان ران پرهیز کرد. وضعیت دراز کشیدن با زاویه ۳۰ درجه بهترین موقعیت را ایجاد می کند. به این منظور بالش ها را بالا بیاورید طوریکه سنگینی بدن روی قسمت گوشتی ران بجای استخوان آن بیفتد.
برای جلوگیری از سر خوردن به طرف داخل بستر ، تا آنجا که ممکن است باید قسمت سر بستر را مدت کمتری بالا نگه داشت. (نه بیش از ۳۰ درجه از سطح افق) سر بستر را می توان درزمان صرف غذا بالا آورد تا از احتمال پریدن غذا درگلو جلوگیری شود. این قسمت را پس از یک ساعت از غذا خوردن به حالت افقی یا نیمه خوابیده قرار داد.
زمانی که فرد به پشت خوابیده است با استفاده از یک بالشتک نرم که زیر پا در قسمت وسط ساق تا قوزک قرار می گیرد ، پاشنه پا را باید بالاتر از سطح بستر نگه داشت.
بالشتک یا بالش نباید مستقیما و فقط زیر زانو قرار داده شوند زیرا این حالت جریان خون به قسمت های انتهایی پا را کاهش می دهد. باید از بالش یا بالشتک های نرم کوچکی هایی استفاده کرد که از تماس زانو ها وقوزک ها راجلوگیری کند. حتی الامکان باید از پارچه های ضد چروک استفاده کرد. اگر ملافه بستر کثیف شده لازم است ، هرچه زودتر مراقب مطلع شود تا آن را تعویض کند.
▪ نکاتی برای قرار گرفتن و حرکت مناسب در صندلی
ـ لازم است بررسی پوست لااقل روزی یکبار انجام شود.
ـ بهتر است همیشه برای کاهش فشار بر سطوح نشستن که با صندلی در تماس است از کوسن های مناسب استفاده شود. از کوسن هایی که دوناتی شکل هستند باید پریهز کرد چرا که استفاده از آنها باعث کاهش جریان خون به بافت و سبب تورم آن می شوند.
ـ هر یکساعت یکبار تغییر وضعیت لازم است.
ـ هر ۱۵ دقیقه بلند کردن بدن از روی صندلی نیز سودمند است.
▪ بسته به قدرت فرد استفاده از یکی از سه روش زیر و نگه داشتن بدن حداقل به مدت ۵ تا ۱۰ ثانیه در این وضع توصیه می شود:
۱) دست ها را روی دسته صندلی گذاشته بدن از روی صندلی بلند شود.
۲) آرنج روی دسته صندلی فشار داده شده و آن سمت بدن از روی صنلی بلند شود ، سپس این کار در سمت دیگر بدن انجام شود.
۳) با انحراف بدن به یک سمت ، سنگینی بدن را روی سمت مخالف قرار گیرد وسپس در سمت دیگر همین حرکت انجام شود.
بالای ران ها کمی به سمت جلو کج شده و از بالش یا کوسن های نرم برای جلوگیری ازتماس زانو ها و قوزک های پا با یکدیگر استفاده شود.
پا ها راحت روی زمین یا پایه صندلی قرار گیرد.
آرنج ، ساعد ومچ دست روی دسته صندلی چرخ دار قرار گیرد.
● زمان بهبود
مدت زمانی که طول می کشد تا زخم بستر بهبود یابد باید با پرسنل پزشکی وپرستاری کار آزموده و مراقبت وتوجه مناسب در عرض دو هفته درمان شود.
