پانکراتیت مزمن

سیر بیماری:

پیش آگهی بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن بستگی به علت بیماری، عوارض بیماری، سن و وضعیت اقتصادی اجتماعی بیمار دارد. به نظر می‌رسد که نوع درمان اثر ناچیزی در سیر بیماری داشته باشد. تقریبا نصف بیماران در طول زندگی بدون درد می‌شوند که همراه با نارسایی آنزیمی پانکراس است. قطع الکل اثر مثبت در کاهش و یا قطع درد دارد. طول عمر قابل پیش بینی بیماران نسبت به افراد بدون پانکراتیت مزمن کمتر است که این کاهش سرویوال در بیماران الکلی که الکل را قطع نکنند بیشتراست.

همچنین سیر پس از جراحی هم در بیماران نیازمند به درمان جراحی با ادامه مصرف الکل بد‌تر است. شانس کانسر پانکراس در بیماران با پانکراتیت مزمن در کل حدود ۱۰ برابر می‌شود و۱۰% بیمارانی که نیاز به جراحی پیدا می‌کنند، حین عمل کانسر نیز دارند. پیگیری این بیماران با آزمایش سریال CA ۱۹-۹و سی تی اسکن و آندوسونوگرافی برای تشخیص زودرس کانسر پانکراس موجه است.

عوارض:

سودوسیست:
عبارت است از تجمع مایع اطراف یا داخل پانکراس که با جدار فیبروتیک و غیر اپیتلیالیزه محدود می‌شود. شایع‌ترین عارضه پانکراتیت مزمن است و در ۲۰-۳۸ % بیماران مبتلا به پانکراتیت مزمن بروز می‌کند. ۳-۴ هفته پس از ترشح مایعات، یک جدار دور آن‌ها تشکیل شده تبدیل به سودوسیست حاد می‌شوند که تا ۵۰% آن‌ها خود بخود طی حدود ۶ هفته جذب و محو می‌شوند. سودوسیست ممکن است باعث درد، نفخ شکم و سیری زودرس شود. ممکن است که عفونی شود یا به رشد خود ادامه داده با فشار روز اعضای مجاور یا ایجاد ترومبوز در عروق طحالی و مزانتریک مشکلاتی را ایجاد کند. گاهی منجر به آنوریسم کاذب یا خونریزی می‌شود.

آسیت پانکراسی:
در حالی که مجاری پانکراس پاره شده، ترشح آن به حفره پریتوان راه یابد ایجاد آسیت پانکراسی می‌کند، که در پانکراتیت مزمن بیشتر دیده می‌شود. بیمار دچار اتساع شکم ولی لاغری می‌شود. گاهی درد و تهوع نیز دارند. سونوگرافی و سی تی اسکن تشخیص را مطرح می‌کنند و با انجام آزمایش خون و مایع شکم تشخیص کامل می‌شود (علائم پانکراتیت به همراه افزایش پروتئین آسیت و افزایش شدید آنزیم‌های پانکراس در مایع آسیت). محل نشت با ERCPمشخص می‌شود.

فیستول به لوله گوارشی:
در اثر تخریب جدار سودوسیست و راه یابی یه روده‌ها یا معده ایجاد می‌شود و باعث خونریزی دستگاه گوارش و یا علائم عفونت سودوسیست (بخصوص در فیستول به کولون) می‌شود.

توده سر پانکراس:
در ۳۰% بیماران با پانکراتیت مزمن یک توده التهابی سفت در سر پانکراس ایجاد می‌شود که اثر فشاری بر روی مجرای پانکراتیک، کله دوک، ورید پورت و دئودنوم ایجاد می‌کند و گاهی همراه با دردهای شدید می‌باشد.

ترومبوز ورید طحالی و پورت:
در اثر التهاب مجاورتی در این ورید‌ها ایجاد می‌شود و باعث افزایش فشار ورید طحالی و یا کل سیستم پورت می‌شود.

درمان طبی:
جهت تسکین درد باید علت زمینه‌ای در حد امکان کنترل شود، مثلا مصرف الکل قطع شود. بعضی بیماران نیاز یه تجویز مسکن دارند که با مسکن‌های خوراکی (NSAIDS) شروع می‌شود و ممکن است همراه آن‌ها تقویت کننده‌های اثر مسکن مثل گاباپنتین هم بکار رود. ممکن است نیاز به مصرف مخدر داشته باشند که باید با حداقل مقدار، مصرف شوند.

در موارد استئاتوره بهتر است که از آنزیم پانکراس استفاده کرد و در صورت عدم کفایت، محدودیت مصرف چربی و خرد کردن وعده‌های غذایی (متعدد و کم) رعایت شود. بهتر است ویتامین‌های محلول در چربی کمکی مصرف کنند. البته در صورت ادامه مصرف الکل بهتر است که ویتامین‌های محلول در آب نیز اضافه شوند.

جبران کمبود انسولین و درمان دیابت ناشی از آن ممکن است نیاز به تجویز انسولین داشته باشد. تجویز آنزیم‌های پانکراس در بعضی بیماران در تسکین درد مؤثر است و همچنین اختلال هضم ناشی از بیماری را نیز کنترل می‌کند. این دارو‌ها در صورت مؤثر بودن ادامه می‌یابند. داروهای ضدترشح مثل اوکتروتاید در بعضی بیماران باعث کاهش ترشح و فشار داخل مجرا شده، درد را تسکین می‌دهند.

نورولیز شبکه سلیاک با تزبیق الکل گرچه در کانسر پانکراس کمک کننده است، در پانکراتیت مزمن بعلت اثر کوتاه مدت آن نسبت به طول عمر بیمار، و احتمال عوارض، خیلی امیدوار کننده نیست. درمانهای آندوسکوپیک متعددی برای درمان علائم این بیماران بکار می‌روند.

برای تنگی‌های مجرا، نشت از مجرای پانکراتیک و همچنین برای درناژ پسودوسیست از استنت گذاری آندوسکوپیک استفاده می‌شود، که بعنوان یک درمان موقت بکار می‌رود و به مدت طولانی کاربرد ندارد. استنت گذاری در مواردی از پانکراتیک دیویزوم که بیمار دردهای متناوب داشته باشد می‌تواند مفید باشد. سنگهای مجرا را می‌توان با آندوسکوپ خارج کرد یا با لیتوتریپسی خرد کرد یا استنت گذاری کرد.

پانوشت:

متن از جناب دکتر عباسعلی نصر اصفهانی - متخصص جراحی و لاپاروسکوپی